問診票をお持ちでない方は当院にもご用意があります。
予防接種番号シールを忘れずにお持ちください。
修正テープ・修正液は使用できません
間違えて記入された場合は、二重線で訂正し隣に正しく書き直しをお願いします。
鉛筆や消えるボールペン(フリクション等)の使用はできません
機械で問診票の文字を読み取る関係で熱により文字が消えてしまいます。
必ず黒のボールペンでご記入お願いします。
当院以外の病院名の記入のある問診票は使用できません
当院で判を押した問診票で請求を行うため、もう一度記載していただくことになります。
問診票とあわせて必ず母子手帳をお持ちください。
注射同士の間隔や回数など確認が必要になりますのでお忘れの場合接種ができません。
来院前にご確認お願いします。
予防接種の際、保護者の方でない方がいらっしゃる場合委任状が必要になります。
予めご記入の上、予診票と合わせてお持ちください。
委任状ダウンロード